县人大常委会教科文卫工委

(2020年4月21日）

为深入推进全县医疗保障事业健康发展，进一步满足人民群众基本医疗保障需求，按照县人大常委会2020年工作安排，4月9日，县人大常委会副主任朱秀芳带领教科文卫工委和社会建设工委组成人员，对全县医疗保障工作情况进行了调研。调研组采取实地查看、听取汇报、座谈交流等形式，详细了解了医疗保障工作情况，现将调研情况报告如下：

一、基本情况

全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧扣决战决胜全面建成小康社会和脱贫攻坚目标任务，统筹疫情防控和医疗保障改革发展任务，不断完善医疗保障制度体系建设，夯实医保基础工作，管好用活医保基金，扎实推进各项重点工作，实现了新部门的良好开局。

2019年，全县参保城乡居民958541人，收入7.09亿元，支出6.78亿元；其中基本医保待遇支出6.27亿元，大病保险支出0.51亿元，累计结余6.32亿元。全县参保城镇职工51055人，收入1.95亿元，支出1.97亿元。全县建档立卡贫困人口35915人实现了应保尽保，贫困人口综合医保补偿158549人次，综合医保支出1.09亿元。

（一）搭班子建制度，确保平稳有序。2019年2月，县医疗保障局挂牌成立。4月完成人员转隶，8月成立医疗生育保险基金安全管理中心，构建了“两个中心经办、一个中心监管”的医疗保障综合业务框架。县医疗保障局行政编制到岗4人，事业编制到岗27人。制定了工作议事规则制度27项、行政规章制度15项、基金监管和协议管理规程、标准5项，实现了工作“有据可依、有章可循”。

（二）严监管重审核，规范医疗管理。完善协议医药机构准入程序，与医疗机构、零售药店签订全市统一的医药机构服务协议；落实医保医师制度，与医保医师签订了服务协议。开展了打击欺诈骗保集中宣传月、打击欺诈骗保专项治理和联合督察执法专项行动，发现违规医药机构137家（次），核减追回医保资金748.87万元。全县城镇职工医保中心智能审核系统上线运行以来，发现违规单据6482张，审核扣款105.69万元。落实城乡居民医保经办机构、商保经办机构、医共体牵头医院交叉互审制度，实行基金监管月度例会制度，规范医疗审核。

（三）讲政策惠民生，回应群众关切。认真执行抗癌药降价惠民政策，落实和完善高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制等惠民政策，“两病”人员在县、乡、村医疗机构门诊用药可以直接报销。制发了2019年城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助、健康脱贫“351”“180”工程4项民生工程《实施办法》，较好完成年度任务。开通了职工医保普通门诊和门诊慢性病省内异地直接结算，方便职工异地就医。城乡居民医保信息系统与市级医保信息系统有效对接，实现了参保患者省外异地就医直接结算。

（四）强基础优服务，提高经办水平。通过整合升级城乡居民、医疗救助等医保信息管理系统，在全省率先实现了基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助、“351”政府兜底、“180”补充医保、“一站式结算”。开通 “濉溪医保”微信公众号，实现了网上政策查询和微信参保缴费。加强医保窗口规范化建设，为群众提供优质便捷的医保服务。推进商保机构经办城乡居民基本医疗保险和大病保险业务，确保政府购买服务落地见效。优化慢性病结算服务，实现了慢性病患者在一级以上公立医院即时结算。

（五）抓创新出亮点，提升工作质效。深化重点领域改革，做好国家和省统一招标药品集中带量采购工作，显著降低患者用药负担。深入推进“总额预算”，设立医共体基金专户，实行经办机构和牵头医院共同管理、专户存储，有效防范医保基金重大风险。我县按病种付费执行率在全省领先将冠心病、高血压等16种疾病在乡镇卫生院执行“大额门诊”费用报销与管理，有效遏制了乡镇卫生院门诊转住院、挂床住院现象，节约医保基金支出1109万元。

（六）快处理重落实，强化疫情保障。认真贯彻落实上级决策部署，快速响应，特事特办，全力做好新冠肺炎疫情防控救治保障工作。对确诊或疑似为新型肺炎的患者，临时执行特殊报销政策。根据病人救治需要，及时向全市定点收治医疗机构预付资金20万元，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。创新疫情防控期间医保门诊慢性病服务管理，改进医保费用结算方式，优化经办服务流程，实现疫情期间经办服务“及时办”“延期办”“放心办”“便民办”“不见面办”，减少人员聚集带来的感染风险。参保人员2019 年度医药费用报销时限延长至2020年12月31日。

二、存在的问题

一是医保具体政策宣传不够。医保工作涉及面广，专业性强，政策较为复杂，且近年来医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例等都存在了解不深、认识不充分的问题，参保积极性不高，不同程度地存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保等现象。

二是专业队伍力量不足。目前县医保局行政编制7名，到岗4人，事业编制36名，到岗27人。县医保局所承担的职能职责较多，但缺乏医疗管理专业人才，医保专业人员与监管服务对象在数量上悬殊较大、力量薄弱，相关医疗保障工作开展难度大，不能很好地满足医疗保障工作的需求和广大参保群众对经办服务工作的需要。

三是对定点医疗机构的监管力度不够。医保部门与定点医疗机构之间缺乏有效的沟通机制，对定点医疗机构的医疗服务行为监管力量不足。尽管医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但在实际工作中，医保部门与定点医疗机构之间尚未建立调控有力的工作机制，医、患、保三方矛盾仍然突出，管理水平和服务水平距离群众的期望还有一定差距。

四是信息化水平有待提升。医保信息系统还不够完善，存在运行速度缓慢、功能缺失、统计数据不准确等问题。村级网络建设缓慢，有的村卫生室基础设备配置不到位，有的尚未开通医保系统，限制业务工作有效开展，“智慧医保”建设任务艰巨。

三、几点建议

（一）进一步加大医疗保障制度的宣传力度。一是充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，提高群众对医保政策的知晓率；二是按照政府信息公开的要求，建设医保政策信息公开平台，主动及时、系统全面地发布国家和市、县有关医保制度的具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。

（二）进一步加强医保体系和队伍建设。一是采取多种措施，切实解决医保工作人员缺员问题，核定编制，配备人员；二是加强对定点医疗机构工作人员医保政策的培训，不断优化人员结构，努力提升医保经办人员的业务技能，使他们充分吃透医保政策精神，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加规范、优质的服务。

（三）进一步强化对定点医疗机构的监管。一是持续深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，对定点医药机构在基金监管上从严把关，加大惩处力度，有效控制不合规、不合理费用支出；二是加强沟通协调，尽快对定点医疗机构实行药品集中带量采购监管，解决基层群众用药难问题；三是建立和完善定点医疗机构医疗服务行为和费用实时监控体系，对其服务质量进行综合评价，进一步细化年终信用等级考评体系；四是充分发挥县卫健委、人社局等各部门的监管职能，形成合力，协调运作，实现工作网络上下左右贯通；五是探索搭建全社会参与的基金运行监管平台，畅通举报投诉渠道。

（四）进一步加快信息化平台建设步伐。一是政府加大投入，升级改造医保信息系统，切实解决网络运行速度缓慢、功能缺失等问题，确保信息系统安全快捷平稳运行；二是打通部门、地域之间的信息壁垒，实现窗口服务、网上服务和社会化服务的协同，让“群众少跑腿、信息多跑路”，打造“智慧医保”。